Klinička bolnica Dubrava ovog je ljeta napravila važan iskorak u hrvatskoj medicini, što nas je potaknulo da im se obratimo i doznamo ne samo detalje o toj velikoj novosti nego i o budućim projektima koji se pripremaju u toj ustanovi.
Naime, 16. srpnja u toj je zagrebačkoj bolnici prvi put u Republici Hrvatskoj izvedena laparoskopska operacija prednje lumbalne interkorporalne fuzije, poznate i kao ALIF, odnosno Anterior Lumbar Interbody Fusion. Ukratko, izveden je prvi laparoskopski ALIF. Iako se ALIF sam po sebi izvodi već dugi niz godina, laparoskopski ALIF još je u ranoj fazi razvoja i tek se postupno uvodi u vodeće svjetske centre, što nam govori koliko je to značajan iskorak za hrvatsku medicinu.
Riječ je o izrazito složenoj metodi spinalne kirurgije koja se, prema dostupnim podacima, rijetko izvodi i u svjetskim razmjerima, a u malo visokospecijaliziranih centara, ponajprije zbog zahtjevnosti postupka i potrebe za istodobnim radom više stručnih timova. Prvi hrvatski zahvat izveden je zajedničkim snagama Klinike za kirurgiju, koju vodi doc. dr. sc. Mislav Rakić, i Klinike za ortopediju i traumatologiju, na čelu s doc. dr. sc. Vidom Bilićem. ALIF je operacija kojom se liječe bolesti donjeg dijela kralježnice, poput degenerativne bolesti intervertebralnih diskova, nestabilnosti kralježnice, spondilolisteze (pomaka kralježaka) i deformiteta kralježnice. Specifičnost je operacijskog zahvata u pristupu kirurga kralježnici s prednje strane tijela, kroz trbuh, gdje se uklanja oštećeni disk i ugrađuje implantat koji vraća stabilnost kralježnice te omogućuje srastanje kralježaka. Klasični otvoreni ALIF izvodi se kroz veći vodoravni ili okomiti rez u donjem dijelu trbuha (obično oko pupka). Kirurg (često u timu s abdominalnim ili vaskularnim kirurgom) pažljivo razmiče trbušne organe i velike krvne žile kako bi oslobodio pogled na prednji dio kralježnice. Laparoskopski ALIF izvodi se pod nadzorom kamere kroz rupice na trbušnoj stijenci, direktno se pristupa na željene strukture bez okolnog oštećenja tkiva, povećava se sigurnost izvođenja zahvata, pacijent se brže oporavlja, a intenzitet bolova znatno je manji.
Prednost operacija ALIF, odnosno pristupa kralježnici s prednje strane, prema liječnicima iz Dubrave, jest i mogućnost postavljanja implantata veće površine. “Priprema prostora intervertebralnog diska puno je bolja, moguće je postaviti implantat veće površine, pa je time prijenos sile mnogo bolji, a time su i bolovi puno manji”, ističu iz bolnice pa dodaju da se rekonstrukcija lumbalne lordoze te fuzija kralježnice poboljšavaju u odnosu na stražnji pristup za više od deset posto. Rezultati prve hrvatske laparoskopske operacije ALIF posebno su zanimljivi upravo zbog oporavka pacijentice. Ona je već nekoliko sati nakon zahvata mogla ustati iz kreveta i normalno hodati, a dva tjedna poslije došla je na kontrolni pregled gotovo bez bolova u križima. Takav oporavak jedan je od razloga što se minimalno invazivne metode sve više razvijaju u suvremenoj kirurgiji.
Prednost je laparoskopske izvedbe i to što se do cilja dolazi bez velikog reza pa se smanjuje trauma trbušne stijenke, oštećenje okolnih tkiva blaže je, a manja je i mogućnost nastanka postoperativne hernije na trbušnoj stijenci.
Dugogodišnji bolovi
U središtu ove priče nije, međutim, samo nova kirurška tehnika nego i pacijentica koja je nakon višegodišnje borbe s bolovima dobila priliku za mnogo brži povratak normalnom životu.
“Pacijentica je imala dugogodišnje bolove u križima koji su se širili u obje noge, a fizikalna terapija i druge konzervativne metode liječenja nisu davale rezultata. Nakon pregleda i dijagnostičke obrade ustanovili smo da je riječ o degeneraciji L5-S1 intervertebralnog diska i lošem prijenosu sile s trupa na zdjelicu. Zato smo se odlučili za operativni zahvat ALIF L5-S1, koji se u KB-u Dubrava redovito izvodi na minimalno invazivan način. Ipak, ovaj smo se put zbog pogodne anatomije velikih krvnih žila odlučili za laparoskopski pristup, jer u ustanovi imamo razvijenu abdominalnu i spinalnu kirurgiju, koje su na visokoj razini. Tako smo u suradnji dviju klinika uspjeli izvesti zaista minimalno invazivan zahvat kroz nekoliko rupica na trbušnoj stijenci, što pacijentici omogućuje brz opravak i puno manje oštećenje okolnih tkiva. Zahvat je protekao točno onako kako smo planirali, bez ikakvih iznenađenja i komplikacija. Prvo je tim doc. dr. sc. Mislava Rakića pristupio u trbušnu šupljinu, napravio koridor između crijeva i velikih krvnih žila i prikazao intervertebralni disk L5-S1. Zatim je tim doc. dr. sc. Vide Bilića odstranio patološki promijenjeni intervertebralni disk i na njegovo mjesto ugradio titanski implantat odgovarajuće veličine. Zahvat je trajao dva i pol sata i nije bilo gotovo nikakva gubitka krvi. Pacijentica se nakon zahvata oporavljala znatno brže od pacijenata operiranih standardnim metodama. U njezinu je liječenju izravno sudjelovalo oko 20 članova stručnog tima”, detaljno su nam opisali postupak iz Ureda ravnatelja KB-a Dubrava.
Sam postupak zvuči gotovo nestvarno, a kako je izveden, doznali smo iz prve ruke. “Nakon što se pacijentica uvede u opću anesteziju, abdominalni kirurg pristupa u trbušnu šupljinu kroz nekoliko rupica (troakara) na trbušnoj stijenci. Trbuh se zatim napuni zrakom kako bi se dobio prostor u kojem se može izvesti operativni zahvat. Cjelokupni zahvat izvodi se pod kontrolom kamere koja je postavljena ispod pupka. Zatim se napravi koridor između crijeva i velikih krvnih žila i pristupi se direktno na promontorij (mjesto na kojem se spajaju kralješci L5 i S1) te spinalni kirurg odstrani patološki promijenjeni intervertebralni disk i na njegovo mjesto ugradi titanski implantat odgovarajuće veličine. Trbušna stijenka vrlo se jednostavno zatvara postavljanjem samo jednog šava na svaku rupicu na trbušnoj stijenci. Pacijentica može ustati iz kreveta nakon nekoliko sati i normalno hodati”, objašnjavaju nam liječnici.
Specijalizirana oprema
Jasno je da svaka operacija nosi određene rizike, a kod ovog zahvata oni su povezani i s anatomskim strukturama koje se nalaze na putu do kralježnice. “Tijekom zahvata postoji rizik od oštećenja crijeva, mokraćovoda i velikih krvnih žila, ali je takva mogućnost minimalna zbog dobro uvježbanog tima i odličnog prikaza struktura”, ističu iz bolnice. Dodaju i kako je važno da se eventualni problem može prepoznati i zbrinuti tijekom same operacije, zbog čega takve komplikacije, prema njihovu objašnjenju, najčešće ne utječu na konačni ishod liječenja. Zbog svega navedenog mora se prije operacije obaviti detaljna dijagnostička obrada, pa je kirurzima potreban kvalitetan prikaz anatomije pacijenta kako bi procijenili je li laparoskopski pristup uopće siguran i izvediv.
Osim dijagnostike, nužna je i specijalizirana oprema, što znači da operacijski tim mora imati naprednu laparoskopsku tehnologiju, kvalitetan optički prikaz, intraoperativni rendgen te suvremene implantate za spinalnu kirurgiju. Dva tima moraju biti dobro usklađena, pa je za planiranje potrebno više vremena, ali je zato rezultat za pacijenta puno bolji.
Razvoj kirurgije
Prvi laparoskopski ALIF nije izolirani projekt, nego dio šireg razvoja kirurgije kralježnice u KB-u Dubrava. Iz bolnice navode da su danas uvedene sve metode operativnog liječenja kralježnice, a posebno izdvajaju minimalno invazivno liječenje prijeloma i tumora kralježnice, biportalnu endoskopiju te laparoskopski ALIF. Biportalna endoskopija omogućuje minimalno invazivne operacije kralježnice kroz male otvore sa stražnje strane. Ta je metoda već dostupna u KB-u Dubrava, gdje se trenutačno primjenjuje za dekompresivne zahvate, a uskoro bi se istim pristupom trebala izvoditi i fuzija kralježnice. Dekompresijom se oslobađaju živčane strukture od pritiska, dok se fuzijom postiže stabilizacija određenog segmenta kralježnice.
Razvoj ovih metoda pokazuje da se koncept liječenja mijenja te da cilj više nije samo uspješno riješiti problem nego to učiniti uz što manju traumu i što kraći oporavak. Sljedeći korak u Dubravi bit će robotski potpomognuta kirurgija. “Od ove se jeseni planira uvesti robotski potpomognuti sustav u operativne zahvate u abdominalnoj kirurgiji i spinalnoj kirurgiji, čime će se još više doprinijeti sigurnosti pacijenata i bržem oporavku nakon operativnog zahvata”, govore nam iz bolnice. Posebno dodaju kako se, također najesen, planira izvesti i prvi robotski potpomognuti ALIF u Hrvatskoj.
Dubrava će tako u kratkom razdoblju napraviti još jedan važan iskorak u području spinalne kirurgije. Liječnici smatraju da razvoj robotske i minimalno invazivne kirurgije nije prolazni trend, nego smjer u kojem će se medicina kretati. “Takvi su sada trendovi, rezultati ovakvih operativnih zahvata puno su bolji, investicije u opremu sada su moguće, a edukacija kirurga puno je brža”, poručuju iz KB-a Dubrava. Njihova je procjena da će u vrlo bliskoj budućnosti većina operativnih zahvata na kralježnici biti izvođena minimalno invazivnim i robotski potpomognutim metodama.
Važnost suradnje
Prvi laparoskopski ALIF pokazao je i nešto što nadilazi samu tehnologiju. Moderna kirurgija sve se više oslanja na suradnju različitih specijalnosti. U ovom slučaju abdominalni i spinalni kirurzi nisu radili odvojeno, nego su dijelili isti operativni cilj. Jedan tim morao je omogućiti siguran pristup kralježnici, dok je drugi morao precizno riješiti problem na kralježnici. U bolnici smatraju da je upravo takav način rada nužan ako se želi pratiti brzi razvoj medicine.
“Moderna medicina razvija se vrlo brzo, usmjerena je na pacijenta i rješavanje njegovih problema, a da bi se takav napredak mogao pratiti, potrebna je intenzivnija suradnja različitih specijalnosti i klinika”, objašnjavaju. Takva suradnja ujedno omogućuje da složene metode postanu dostupne i pacijentima koji ih prije nisu mogli dobiti u Hrvatskoj. Laparoskopski ALIF i biportalna endoskopija prije nisu bili dostupni u Hrvatskoj. Obje su metode prvi put uvedene u KB Dubrava, a to za pacijente znači da se liječenje određenih problema kralježnice može obaviti u domaćem zdravstvenom sustavu, bez potrebe za odlaskom u inozemstvo.
Posebno je značajno što se laparoskopski ALIF i globalno zasad izvodi u malo centara, a razlog nije nedostatak interesa, nego činjenica da je riječ o operaciji koja zahtijeva specifičnu opremu, iskustvo i suradnju više timova. Priča o prvom hrvatskom laparoskopski izvedenom ALIF-u tako bi uskoro mogla dobiti nastavak. Od operacije pacijentice koja je nekoliko sati nakon zahvata mogla hodati, preko razvoja biportalne endoskopije do planiranog uvođenja robotske tehnologije i prvog robotski potpomognutog ALIF-a, KB Dubrava postupno širi mogućnosti liječenja kralježnice.
I nije riječ samo o tome da se u operacijsku dvoranu uvede nova tehnologija, još je važnija činjenica da je za svaki takav zahvat potrebno educirati liječnike, razviti timove, osigurati opremu i stvoriti uvjete u kojima različiti stručnjaci mogu raditi kao jedinstvena cjelina. Upravo je zato prvi laparoskopski ALIF važan. Pokazao je da se i u hrvatskim bolnicama mogu primjenjivati metode koje su još rijetkost i u svijetu.
Za pacijenta, međutim, najvažniji dio priče nije titanski implantat, kamera ni složena kirurška tehnika, nego ono što dolazi nakon operacije. U ovom slučaju to je bio povratak kretanju gotovo odmah nakon zahvata, ustajanje iz kreveta već sljedećeg dana i gotovo potpuni nestanak bolova do kontrole nakon dva tjedna.
